Formulaire – Refus de payer

* Titre Résumez en une courte phrase ce qui vous est arrivé, par exemple : « J’ai dû payer pour obtenir une nouvelle CIN », « J’ai refusé de payer pour obtenir ma CIN », « J’ai obtenu ma CIN sans problèmes »

* Date Date à laquelle l’incident a eu lieu

* Région Lieu où l’incident a eu lieu

* District

* Commune / Ville

* Secteur

* Sous-Secteur

* Descriptif:

* Pot de vin :

Montant : Indiquez le montant du pot de vin que vous avez payé ou que l’on vous a demandé de payer (Ariary)

Autre forme (Nature) : Indiquez si une autre forme de corruption vous a été demandée

* Partage des informations :

J’accepte que vous envoyez ces informations :

Au Bianco et autres institutions luttant contre la corruption

Aux médias

Au Gouvernement

Je ne souhaite pas que ces informations soient partagées avec avec les institutions nommées ci-dessus :

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